“Als je strijd moet voeren, is het goed te weten wie je vijanden zijn en waar ze zich bevinden.” Zo vat Jaap van Dissel in één zin samen waarom het RIVM een onderzoek naar resistente bacteriën in verpleeghuizen uitvoerde. “We weten hoe vaak resistente bacteriën voorkomen in de Nederlandse bevolking. We hebben een goed inzicht in antibioticaresistentie in ziekenhuizen. Onder patiënten bij huisartsen zijn ook studies gedaan. Maar bewoners van verpleeghuizen waren nog een witte vlek.” En de verwachting was dat het percentage wel eens hoog zou kunnen zijn. “In verpleeghuizen wonen immers kwetsbare mensen bij elkaar. Vaak komen bewoners vanuit het ziekenhuis naar het verpleeghuis. In veel gevallen zijn ze behandeld met antibiotica. We wilden weten wat de omvang van de resistentieproblematiek in de langdurige zorg is. We wilden de uitgangssituatie vastleggen, om vervolgens op maat de juiste maatregelen te kunnen adviseren.”
 

159 verpleeghuizen en 4420 bewoners
Voordat het onderzoek van start ging, werd ‘het verpleeghuis’ gedefinieerd. “Er bestaan allerlei vormen en tussenvormen”, legt Jaap uit. “Voor dit onderzoek kozen we voor locaties met minimaal 30 cliënten onder medische verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde.” De verpleeghuizen werden benaderd via de regionale zorgnetwerken antibioticaresistentie. In totaal deden 159 verpleeghuizen aan het onderzoek mee en 4420 bewoners. Bij die bewoners werd gekeken naar dragerschap in de darm. En dan specifiek naar ESBL Extended spectrum beta-lactamases (Extended spectrum beta-lactamases) en CPE Carbapenemase-producerende enterobacterales (Carbapenemase-producerende enterobacterales) producerende bacteriën. “ESBL is een enzym dat veel voorgeschreven antibiotica onbruikbaar maakt. Bij een infectie met een ESBL producerende bacterie moet een arts vaak kiezen voor een laatste-redmiddel-antibioticum. Dat is een antibioticum dat we liever op de plank houden en alleen in uiterste gevallen gebruiken. CPE producerende bacteriën breken zelfs deze laatste-redmiddel-antibiotica af.”

Puntprevalentieonderzoek
Het onderzoek naar resistente bacteriën in verpleeghuizen was een ‘puntprevalentieonderzoek’. Jaap: “Puntprevalentie betekent niets meer dan ‘het voorkomen op één punt’, op een willekeurig moment dus. Want hoeveel mensen resistente bacteriën bij zich dragen is natuurlijk aan schommelingen onderhevig. Het is van allerlei factoren afhankelijk. Of mensen naar tropische landen reizen bijvoorbeeld, waar veel meer resistente bacteriën aanwezig zijn.” Jaap benadrukt dat dragerschap op zich geen probleem is. “De meeste mensen hebben geen last van resistente bacteriën die ze bij zich dragen. Dragerschap is niet gelijk aan infectie. Maar het kan wel een bron van overdracht zijn naar kwetsbare mensen.” In de Nederlandse bevolking ligt het dragerschap van ESBL tussen de 5 en 10%. Voor het onderzoek in verpleeghuizen gold daarom 10% als grens: alle scores onder de 10% waren goed, verpleeghuizen met een ESBL-dragerschap van meer dan 10% kregen een nader onderzoek.

Geen CPE producerende bacteriën
Wat betreft de CPE producerende bacteriën kan Jaap kort zijn: “We hebben ze niet aangetroffen. En dat is echt goed nieuws. CPE is namelijk de hoogste en meest gevaarlijke vorm van resistentie.” Ook het percentage ESBL producerende bacteriën is in het algemeen geruststellend. “Gemiddeld draagt 8% van de bewoners deze bacterie bij zich. Dat is dus gelijk aan de Nederlandse bevolking.” Inzoomend op individuele verpleeghuizen kwamen er echter wel verschillen naar boven. “Sommige huizen scoorden lager of hoger dan 8% en een aantal zelfs hoger dan 10%. In ongeveer een derde van de huizen die meededen was dit het geval.” Jaap legt uit dat daar verschillende redenen voor kunnen zijn. “Misschien krijgt een verpleeghuis van het lokale ziekenhuis toevallig veel patiënten die drager zijn. Of misschien is er ooit één bewoner met ESBL naar het verpleeghuis gekomen en heeft de bacterie kans gezien zich lokaal te verspreiden.” Vooral dat laatste is belangrijk om te weten, omdat een verpleeghuis passende hygiënemaatregelen tegen verspreiding kan nemen.

Lokale verspreiding
In alle verpleeghuizen die meer dan 10% scoorden keek het onderzoeksteam of de bacterie zich in het huis had verspreid. “Daarvoor analyseerden we het DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) van de bacteriën”, vertelt Jaap. “Zo kun je aantonen of ze verschillend zijn. In de helft van de verpleeghuizen die hoog scoorden bleek dat zo te zijn. Verschillende bacteriën betekent in dit geval: meerdere bronnen. Bewoners droegen de bacterie dus waarschijnlijk al bij zich voordat ze naar het verpleeghuis verhuisden. Er zijn dan geen aanwijzingen dat de bacterie zich lokaal in het verpleeghuis heeft verspreid. In de andere helft van de huizen die hoog scoorden, konden we lokale verspreiding niet uitsluiten met het DNA-onderzoek. Die huizen zijn aan de slag gegaan met een pakket maatregelen gericht op verspreiding voorkomen, zoals een hygiëneaudit.”

Diagnostisch protocol
Jaap is blij met de resultaten van het onderzoek. “Het toont aan dat de verpleeghuissector er net zo voor staat als de rest van Nederland.” Inmiddels is een project gestart voor goed gebruik van antibiotica in verpleeghuizen. “Zie het als een soort vervolg op het puntprevalentieonderzoek. Nu we de uitgangssituatie kennen, kunnen we met het gebruik van antibiotica aan de slag. Het project houdt zich ook bezig met een diagnostisch protocol. Anders dan in ziekenhuizen kan een specialist ouderengeneeskunde niet even makkelijk en snel bloedonderzoeken en kweken laten doen. Een diagnostisch protocol maakt inzichtelijk wat een specialist ouderengeneeskunde minimaal zou moeten doen om naam te geven aan een bepaald ziektebeeld. Dus welke klachten en afwijkingen definiëren nu precies een urineweginfectie of een bacteriële luchtweginfectie. En vervolgens: welke antibiotica kan de arts daar dan eventueel bij voorschrijven.”

Infographic
“Uiteraard gaan we terugrapporteren aan de verpleeghuizen die aan het onderzoek meededen”, besluit Jaap. “Via een infographic met alle onderzoeksresultaten. Zo is helder te zien waaraan ze hebben meegewerkt. Bovendien is het een opsteker voor verpleeghuizen. We hebben immers geen aanwijzing gevonden dat de verpleeghuissector er niet goed voor zou staan. Maar het blijft een momentopname en we willen iedereen voorbereiden op een toename van de problematiek rondom antibioticaresistentie. In Nederland zijn de gevolgen van antibioticaresistentie nog beperkt, maar in andere landen is de situatie heel anders. Ook in de langdurige zorg. Een mooi bijeffect van het onderzoek is dat iedereen weer even doordrongen is van het belang van verspreiding voorkomen. En dat hygiëne en infectiepreventie voortdurend aandacht vragen.”